PPO

Una organización (PPO) es un tipo específico de seguro médico dictado por una red flexible de proveedores médicos para un participante. Los Empleados e individuos que miran en PPO como una necesidad pero es necesario entender esta forma de seguro desde las perspectivas de doctores, de aseguradores y de consumidores. Los seguros médicos en los Estados Unidos está llegando a ser más y un seguro médico más costoso y es muy necesario para cada ciudadano de Estados Unidos.


1. Ensanchar la red médica con un PPO

La esencia de la tendencia hacia PPOs en vez de las organizaciones de la gerencia de la salud (HMO) es una preocupación por la flexibilidad del cuidado médico. Los trabajadores que cambiaron trabajos, se movieron a través de país y se ocuparon de alternar estados económicos no podían mantener cobertura constante del mismo asegurador. Los aseguradores de PPO han contradicho la inflexibilidad de un HMO tradicional negociando tarifas de facturación descontadas con los hospitales, las clínicas y los abastecedores del cuidado médico en los 50 estados. El resultado de estas negociaciones ha sido una red ancha de los abastecedores disponibles para un sostenedor de PPO que es que viaja o de mudanza con frecuencia para el trabajo.

Las redes de PPO pueden tomar una variedad de formas dependiendo del ambiente único del cuidado médico de una región particular. Los profesionales de los asegurados en el noreste y el sudoeste pueden utilizar los recursos flexibles de un asegurador de PPO para aprovecharse de clínicas de la vecindad en vez de los cuartos de emergencia masivos para el cuidado preventivo. Los individuos en áreas rurales pueden tener acceso a cuidado médico a través de la oficina de un doctor pequeño que es parte de una organización preferida del abastecedor.

La mayoría de servicios proporcionó con un PPO viene de los abastecedores más grandes del cuidado médico de los Estados Unidos. Las organizaciones masivas del cuidado médico trabajan con los aseguradores para desarrollar horario extenso del honorario para asegurarse de que los individuos dentro de una red prescrita están recibiendo las ventajas derechas. Un asegurador con un alcance a nivel nacional proporciona el acceso con un PPO a los millares de hospitales para los profesionales ocupados en el movimiento.

2. Uso de especialistas en un PPO

Un aspirante del seguro que usa un HMO tradicional necesita declarar a un médico primario del cuidado antes de que él reciba cuidado. Las compañías de seguros que ofrecen un más viejo estilo del cuidado médico desean conocer al médico primario del cuidado como manera de crear un premio exacto. Una de las ventajas principales para los participantes de PPO es la carencia de un requisito primario del médico del cuidado en los materiales del uso. La flexibilidad de PPOs significa que un profesional puede ver a cualquier médico dentro de la red establecida de abastecedores sin consultar a un médico primario.

La razón por la que un médico primario del cuidado es un obstáculo en otras formas de cuidado médico es la necesidad para las remisiones para conseguir servicios cubiertos. Los profesionales de los asegurados en este panorama necesitan conseguir la notificación de su doctor que especializó servicios de terapias, pedriatiay otros son necesarios para las ediciones médicas actuales. Un participante de PPO puede puentear este proceso incómodo encontrando un hospital o una clínica con un especialista cubierto por la póliza de seguro. Las compañías del seguro médico pre-negocian a especialistas que están disponibles para los consumidores basados en condiciones preexistentes y el cálculo complicado de los descuentos creados al principio del arreglo de PPO.

3. Ventajas de PPO a las compañías de seguros

Los consumidores necesitan saber porqué un PPO es beneficioso a sus proveedores de las compañías de seguros y del cuidado médico tomar una decisión informada. Los doctores y los hospitales que forman una organización preferida del abastecedor consiguen la ventaja del uso creciente de sus servicios. Un sostenedor del seguro que participa en un PPO siente el título cómodo en la oficina del doctor para el cuidado preventivo así como cuidado de la emergencia. Los descuentos disponibles en prescripciones, chequeos y cirugías pueden disminuir el rédito de un hospital con un paciente pero el rédito de los aumentos con los servicios opcionales para mil pacientes.

Las ventajas del PPO no son exclusivas al abastecedor del cuidado médico. Las compañías de seguros crearon el concepto de PPO hace varias décadas para reducir en los costes a los pacientes mientras que mantenían un porcentaje significativo del rédito del cuidado médico. Las compañías de seguros satisfacen con a junta directiva y directores de la clínica para funcionar con los descuentos ofrecidos en los servicios que se extienden de un chequeo simple a una cirugía gradual. Mientras que las clínicas implicadas consiguen un pedazo grande del rédito al cuidado de la toma de costos fijos, las compañías de seguros reciben un porcentaje de cada procedimiento cubierto para continuar proporcionando servicios a los sostenedores del seguro. La ventaja del tráfico creciente trabaja para las compañías de seguros así como abastecedores del cuidado médico con la generación de los niños que asoma que crea una bonanza para las organizaciones preferidas del abastecedor.

4. Las Entradas y las salidas de las revisiones de la utilización de PPO

Todas las compañías de seguros participan en una cierta forma de revisión de la utilización al tratar de los doctores y de los hospitales que participan. Una revisión de la utilización implica un representante del seguro que repasa procedimientos y las medicaciones usadas en cuidar para un individuo de los asegurados. Esta revisión ofrece una mirada exhaustiva en un paciente más allá del historial médico, los recursos disponibles en una facilidad médica cubierta y los tratamientos alternativos para una dolencia. PPOs y los abastecedores del cuidado médico luchan sobre las revisiones de la utilización debido a la presión intensa creada al manejo de todos los aspectos del cuidado individual.

Un ejemplo de cómo la revisión de la utilización de PPO se puede encontrar con las dolencias tan simples como apéndice. Las compañías de seguros repasan la práctica típica de probar condiciones corporales y quitando el apéndice para crear un control para su utilización estudia. Los doctores que desean funcionar una gran cantidad de pruebas para eliminar otros problemas médicos además de apéndice pueden funcionar en problemas en justificar cobertura de seguro. Un consumidor que entiende la revisión de la utilización apreciará las razones por las que los costes de PPO son relativamente bajos. Las compañías de seguros que arreglan PPOs manejan mantener cuentas médicas baratas con revisiones cuidadosas de las mejores prácticas médicas.

5. Requisitos de la Pre-Certificación en un PPO

Una de las críticas usadas contra redes de PPO es los requisitos de la pre-certificación que son obligatorios para las docenas de procedimientos médicos. Los críticos combinaron la verdad cuando dicen que el abastecedor del seguro necesita demostrar emergencia y servicios tiempo-sensibles para reducir en los costes para los pacientes. Las pólizas de seguro de PPO requieren la pre-certificación de los servicios cubiertos para el paciente no internado y los procedimientos de la no-emergencia asegurarse de que los servicios son legítimos y necesarios.

Los representantes del seguro trabajan con los abastecedores del cuidado médico para repasar los procedimientos de cada paciente de una manera oportuna. Los archivos pacientes y las notas del doctor se negocian a través de redes electrónicas seguras para asegurar la integridad de la información personal de un paciente. Las razones principales de retrasan en la pre-certificación son altos volúmenes de procedimientos del mismo hospital, una intervención improvisada de las notas de un doctor basadas en experiencia previa y banderas rojas usadas por las compañías de seguros para identificar áreas comunes del fraude.

Hay un número de procedimientos que requieren requisitos de la pre-certificación antes de que se proporcione la cobertura completa. Un paciente que requiere la cirugía plástica por razones de la salud de la emergencia no necesita la certificación por los trabajos de la compañía de seguros como cirugía de nariz, el liposucción y otra cirugía cosmética cubiertos por un asegurador necesita ser aprobado. La diferencia entre un procedimiento de emergencia cubierto sin el aviso anterior y un procedimiento de la no-emergencia que requiere la certificación es puntualidad. En el ejemplo de la cirugía plástica, una cirugía facial después de que un accidente auto no se pueda pre-certificar sin peligro serio al paciente.

6. El crecimiento de PPOs pasivo

La industria de seguro ha continuado desarrollando la idea de PPO con las redes pasivas que permiten las ventajas para los sostenedores del seguro afuera del área prescrita de PPO. Estas organizaciones pasivas son típicas en las áreas donde un abastecedor regional o nacional del cuidado médico ofrece un porcentaje significativo de los servicios médicos. En un PPO pasivo, un paciente puede tener acceso a cuidado médico y dental de abastecedores de la en-red en un descuento regular así como abastecedores de la hacia fuera-de-red en una escala que resbala de descuentos. La razón por la que los abastecedores del seguro pueden hacer un trabajo pasivo de PPO es que los descuentos del seguro de la red y de doctores fuera de red están recogidos con demandas rápidas.

El ejemplo de un paciente que busca servicio dental será ilustrativo sobre el papel de PPOs pasivo. Un sostenedor del seguro con $500 deducibles quién debe pagar el 30% de costes de la salud después de pagar el cuidado médico relativamente barato deducible del hallazgo de la lata dentro de su red. Este sostenedor del seguro puede terminar encima de ir de vacaciones a una ciudad fuera de la gama de su PPO y encontrar una emergencia dental. Un amigo puede llamar a dentistas locales para encontrar uno quién es afiliado con un abastecedor médico conectado con su compañía de seguros. El pago del 30% de los costes de la salud dentro de la red puede cambiar en el 50% y puede haber un honorario para visitar la oficina del dentista durante apagado-horas. La meta de un PPO pasivo es proporcionar una cantidad mínima de servicios a los sostenedores del seguro a pesar de límites geográficos.

7. Métodos de buscar un PPO

La manera más común para los consumidores a la búsqueda para un PPO está a través de una compañía de seguros local. Los individuos que no tienen acceso al seguro comprable a través de un patrón dirigirán en una oficina de seguro para investigar sobre cobertura de PPO. Esta situación puede ser ventajosa para los sostenedores de política que miran para cambiar a un PPO puesto que una reunión cara a cara con un agente de seguro puede ayudarle a investigar todas sus opciones.

Muchos profesionales tienen acceso a un PPO comprable a través de su patrón. Las pólizas de seguro y PPOs no son el igual creado que significa que un empleado no puede poner su confianza entera en las ofrendas del cuidado médico en el lugar de trabajo. Los profesionales necesitan conducir tanta investigación como trabajadores, jubilados y otros independientes con PPOs para encontrar la mejor manera de invertir bisemanal cheques.

Los consumidores pueden conducir una búsqueda extensa para el seguro de PPO sin una echada de ventas extensa usando las herramientas en línea de la comparación. Hay docenas de sitio Web que ofrezcan a cotizaciones más últimas en primas de seguro de las compañías de PPO al arnés de los profesionales de la ayuda el mercado competitivo de la cobertura del cuidado médico. Es importante cavar en la legitimidad de las cotizaciones tan bien como la seguridad usada en cada transacción de la información con un sitio Web de los terceros para la mejor experiencia de la investigación.

8. Expectativas del cliente de un proveedor de PPO

Necesidad de clientes de tener tres expectativas de su abastecedor de PPO para conseguir el mejor valor para su dinero del cuidado médico. La expectativa principal es transparencia en costes médicos, las negociaciones y otras reparticiones que influencian primas de seguro. Usted debe esperar que un informe de su compañía de seguros sobre nuevos progresos en el PPO así como cambios superiores bien delante del ciclo de facturación siguiente anticipe cambios importantes en su política.

Otra expectativa de su asegurador de PPO es esfuerzos continuados de desarrollar una red más ancha de los abastecedores del cuidado médico. Una compañía de seguros que está parada la palmadita con su red actual de hospitales y de clínicas será pasada eventual por los competidores que están buscando lugares nuevos del cuidado médico para sus sostenedores de política. Un cheque frecuente de las actualizaciones de la política así como la característica de búsqueda en línea para su compañía de seguros demostrará la comisión de la compañía al servicio ampliado.

Es importante que los clientes cuenten con servicio de cliente ejemplar de su asegurador de PPO. Las demandas y el proceso de las comunicaciones con charlas en línea, servicio telefónico y equipos rápidos de la respuesta le ayudarán a solucionar problemas de la facturación rápidamente. Los consumidores que toman este aspecto del seguro de PPO para concedido pueden encontrar problemas en el futuro en que una demanda se ha archivado incorrectamente.

9. Costes de cobertura de PPO a los consumidores

Hay una variedad de costes del cuidado médico que un consumidor deba identificar en un PPO antes de que confíen a una política específica. El coste inicial de cobertura de PPO se puede encontrar en el premio que puede ser pagado sobre una base mensual o trimestral dependiendo de las opciones de la facturación del abastecedor del seguro. Usted puede jugar alrededor con costes superiores cambiando el deducible, el pago y los costes de la visita de la oficina su PPO.

El deducible es la cantidad de dinero pagada por un sostenedor del seguro servicios descontados antes con un copago y otras ventajas de seguro golpean con el pie adentro. Un Co-pago es la cantidad sobre la cual un sostenedor del seguro necesita pagar cada servicio proporcionado y más allá del deducible. En políticas de PPO con cobertura de visita a la oficina, un sostenedor del seguro paga una cantidad específica con cada visita para reducir en el papeleo de demandar cada visita contra la póliza de seguro.

Una de las tendencias en cobertura de PPO durante la década pasada ha sido el uso de los cuentas de ahorros de la salud (HSAs) de ayudar a sostenedores del seguro para prepararse para los costes médicos futuros. Las políticas de PPO con los cuentas de ahorros de la salud ofrecen deducibles más altos y bajan premios para ayudar a balancear los costes de aumento de cuidado médico. Ha habido muchas discusiones sobre la eficacia de HSAs debido a la inflación de aumento de costes médicos en el futuro comparado a la posición estática de los ahorros de la salud.
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